Gelieve onderstaande gegevens in te vullen

Gegevens van de werkgever

 
 
Naam bedrijf*
 
 
 
 
Straat en nummer*
 
 
 
 
Postcode*
 
 
 
 
Gemeente*
 
 
 
 
Contactpersoon*
 
 
 
 
Telefoonnummer*
 
 
 
 
E-mailadres*
 
 
 
 
BTW Nummer
 
 
 
 
Ondernemingsnummer (0xxxxxxxxx)*
 
 
 
 
Bedrijfssector
 
 
 
 
Aantal werknemers
 
 
 
 
Bijkomende informatie
 
 
 
 

Te controleren werknemer

 
 
Naam*
 
 
 
 
Voornaam*
 
 
 
 
Straat*
 
 
Huisnummer*
 
 
 
Postcode*
 
 
 
 
Gemeente*
 
 
 
 
Geslacht*
 
 
 
 
Taal
 
 
 
 
Medisch getuigschrift
 
 
 
 
Begindatum afwezigheid*
 
 
 
 
Begindatum attest
 
 
 
 
Einddatum attest
 
 
 
 
Woonst verlaten toegestaan?
 
 
 
 
Bijkomende informatie