Barn

 
 
Fornavn
 
 
Efternavn
 
 
 
CPR*
 
 
 
Diagnose*
 
 
 
Diagnose (andet)
 
 
 
 
Vedhæft dokumentation for diagnose*
 
 
 

Forældre

 
 
Fornavn*
 
 
Efternavn*
 
 
 
Adresse*
 
 
 
Postnr.*
 
 
By*
 
 
 
Mobil nr.*
 
 
Pårørende email*
 
 
 

Angiv hvilken periode du ønsker at booke feriehuset *

Der kan bookes en weekend, en forlænget weekend eller en hel uge. Hvis du er fleksibel ift. perioden, anbefaler vi, at du angiver dette. Der er som udgangspunkt skiftedag på fredage. I helligdagsperioder kan dette ændres. Ansøgninger behandles tidligst 3 måneder før en ønsket periode.

 
 
Angiv hvilken periode du ønsker at booke feriehuset*
 
 
 
Angiv hvilket feriehus, du ønsker at booke*
 
 
 
Jeg giver hermed mit samtykke til behandling af de opgivne oplysninger, og har i den forbindelse gjort mig bekendt med og forstået Børnecancerfondens persondatapolitik.*