Ung med kræft

 
 
CPR*
 
 
 
Fornavn*
 
 
Efternavn*
 
 
 
Diagnose*
 
 
 
Diagnose (andet)
 
 
 

Søskende

BEMÆRK: Udfyldes kun, hvis legatet er til bror/søster til den unge med kræft.

 
 
CPR
 
 
 
Fornavn
 
 
Efternavn
 
 
 

Forældre

 
 
Fornavn*
 
 
Efternavn*
 
 
 
Adresse*
 
 
 
Postnr.*
 
 
By*
 
 
 
Mobil nr.*
 
 
Email*
 
 
 

Info

 
 
Bank*
 
 
 
Registreringsnummer*
 
 
Kontonummer*
 
 
 
Efterskolens navn og skoleår*
 
 
 
Socialrådgiverudtalelse*
 
 
 
Dokumentation for optagelse på efterskole*
 
 
 
Jeg giver hermed mit samtykke til behandling af de opgivne oplysninger, og har i den forbindelse gjort mig bekendt med og forstået Børnecancerfondens persondatapolitik.*
 
 
 

Læs persondatapolitik.

 
 
 
 
 
 
Beløb til legat - skal skjules