Søg et forkælelseslegat

Ved ansøgning om et forkælelseslegat fra Børnecancerfonden, beder vi jer udfylde denne formular til registrering i vores system. Oplysningerne vil blive brugt til sagsbehandling, samt overblik over fondens ydelser til familier og til fondens revision. 
 
 
 

Barn

 
 
CPR*
 
 
 
Fornavn*
 
 
Efternavn*
 
 
 
Diagnose*
 
 
 
Diagnose (andet)
 
 
 
 
 

Pårørende

 
 
Fornavn*
 
 
Efternavn*
 
 
 
Adresse*
 
 
 
Postnr.*
 
 
By*
 
 
 
Mobil nr.*
 
 
Email*
 
 
 
 
 

Info

 
 
Bank*
 
 
 
Registreringsnummer*
 
 
Kontonummer*
 
 
 
Legatets anvendelse*
 
 
 
Lægeudtalelse*
 
 
 
 
 
 
Jeg har tidligere fået et legat fra Børnecancerfonden
 
 
 
Jeg giver hermed mit samtykke til behandling af de opgivne oplysninger, og har i den forbindelse gjort mig bekendt med og forstået Børnecancerfondens persondatapolitik.*
 
 
 
 
 
 
 
Beløb til legat - skal skjules