Gelieve onderstaande gegevens in te vullen.
Persoonsgegevens
Naam
*
Voornaam
*
Straat en nummer
*
Postcode
*
Gemeente
*
E-mail
*
Telefoonnummer
*
Detail schadegeval of ongeval
Betreft verzekering
Polisnummer(s)
Datum schadegeval
Plaats van het gebeuren
Wat is er precies gebeurd?
Omvang en omschrijving van de schade
Identiteit tegenpartij
Nummer proces-verbaal (verplicht bij diefstal)
Bijkomende vraag of informatie