|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Oplysninger om barnet med diabetes
|
|
|
Fornavn på barnet med diabetes*
|
Efternavn på barnet med diabetes*
|
Medlemsnummer*
|
|
|
|
|
|
Fødselsdag (dd/mm/åååå)*
|
Køn*
|
|
|
|
|
|
Hvilket klassetrin går dit barn på ved kursusstart?*
|
|
|
|
Hvornår fik barnet konstateret diabetes? (Cirka dd/mm/åååå)*
|
|
| |
|
Barnet bruger insulin...*
|
|
|
|
Har barnet særlige behov i forhold til kosten f.eks. cøliaki
|
|
|
|
|
|
Oplysninger om forældre og søskende, der skal deltage på kurset
|
|
|
Hvor mange deltager I udover barnet med diabetes*
|
|
|
|
|
Tilmelder Fornavn*
|
Tilmelder Efternavn*
|
Tilmelder medlemsnummer
|
|
|
|
|
|
Gade*
|
Husnummer*
|
|
|
|
|
|
Postnummer*
|
By*
|
|
|
|
|
|
Email*
|
Bekræft Email*
|
|
|
|
|
|
Tilmelder telefonnummer*
|
|
|
|
|
|
|
|
Partner/ægtefælle fornavn
|
Partner/ægtefælle efternavn
|
Partner/ægtefælle telefonnummer
|
|
|
|
|
|
|
|
Søskende 1. Fornavn
|
Søskende 1. Alder
|
Søskende 1. Køn
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Søskende 2. Fornavn
|
Søskende 2. Alder
|
Søskende 2. Køn
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Søskende 3. Fornavn
|
Søskende 3. Alder
|
Søskende 3. Køn
|
|
|
|
|
|
|
|
Øvrige oplysninger
|
|
|
Andre behov/kommentarer
|
|
|
|
Hvor har I hørt om kurset? *
|
|
|
|
Har barnet tidligere deltaget på et eller flere af Diabetesforeningens kurser?*
|
|
| |
|
Hvis ja, hvilket kursus/hvilke kurser har barnet tidligere deltaget på og hvornår?
|
|
|
|
|
|
Samtykkeerklæring til brug af fotografier
|
|
|
Når vi markedsfører foreningens medlemskurser benytter vi af og til nogle af de gode billeder, som er taget tidligere afholdte kurser.
Vil I give samtykke til, at vi må offentliggøre og bruge billeder fra kurset, hvor jeres familie er med på?
|
|
|
Samtykke til billeder*
|
|
|
|
|
Samtykkeerklæring til deltagerliste
|
|
|
Det er rart at vide lidt om hinanden inden man tager på kursus. Derfor får tilmeldte til kurset bl.a. tilsendt en deltagerliste inden kursusstart.
Hvilke informationer vil I give samtykke til gengives på den deltagerliste, som sendes til øvrige kursusdeltagere og personalet.
|
|
|
Samtykke til familie på deltagerliste*
|
|
|
|
|
Vi tilstræber, at ansøgere får mulighed for at deltage minimum én gang på hvert kursus. Hvis der er for mange ansøgere, prioriterer vi ud fra holdsammensætning og tidligere deltagelse.
Tilmeldingen er bindende 1 måned før kursusstart. Det betyder, at deltagergebyret ikke tilbagebetales ved afbud senere end 1 måned før kursusstart.
Vi passer godt på dine data. Læse Diabetesforeningens privatlivspolitik her.
|
|
|
| | |