Ansøg om at blive frivillig ungementor/diabetesbuddy
DEL:          
 

  
Alle felter markeret med * skal udfyldes. 

Kontaktoplysninger
Navn*    
 
Fødselsdag (dd/mm/åååå)*    
 
Adresse*  
 
Postnummer* By*  
 
 
Telefonnummer*    
 
Email* Bekræft Email*  
 
 
Medlemsnummer (Hvis du eller din familie er medlem)    
 

Øvrige oplysninger
Arbejdsplads  
 
Uddannelse/studie  
 
Hvornår fik du konstateret diabetes (cirka)? *    
 
Hvornår har du fødselsdag?*    
 
Hvor har du hørt om forløbet med en mentor/diabetesbuddy?  
 
Er der noget, vi bør være opmærksomme på (f.eks. i forhold til tid og sted du kan mødes med mentee)?
 
Fortæl kort om din motivation for at blive mentor/diabetesbuddy*
 
Må vi gemme din ansøgning?*    
 
Har du øvrige kommentarer?