Ansøg om at blive frivillig ungementor/diabetesbuddy
DEL:
Alle felter markeret med * skal udfyldes.
Kontaktoplysninger
Navn
*
Fødselsdag (dd/mm/åååå)
*
Adresse
*
Postnummer
*
By
*
Telefonnummer
*
Email
*
Bekræft Email
*
Medlemsnummer (Hvis du eller din familie er medlem)
Øvrige oplysninger
Arbejdsplads
Uddannelse/studie
Hvornår fik du konstateret diabetes (cirka)?
*
Hvornår har du fødselsdag?
*
Hvor har du hørt om forløbet med en mentor/diabetesbuddy?
Er der noget, vi bør være opmærksomme på (f.eks. i forhold til tid og sted du kan mødes med mentee)?
Fortæl kort om din motivation for at blive mentor/diabetesbuddy
*
Må vi gemme din ansøgning?
*
Ja
Nej
Har du øvrige kommentarer?