Ansøg om at blive frivillig aktivitetsleder i mentorordningerne 
DEL:          
 

  
Alle felter markeret med * skal udfyldes. 
Kontaktoplysninger
Navn*    
 
Fødselsdag (dd/mm/åååå)*    
 
Adresse*  
 
Postnummer* By*  
 
 
Telefonnummer*    
 
Email* Bekræft Email*  
 
 
Medlemsnummer (Hvis du eller din familie er medlem)    
 
Øvrige oplysninger
Arbejdsplads  
 
Uddannelse/studie  
 
Hvad er dit kendskab til livet med diabetes?*  
 
Hvor har du hørt, at vi søger en aktivitetsleder?  
 
Er der noget, vi bør være opmærksomme på (f.eks. i forhold til tid og sted du kan mødes med mentorer og mentees)?
 
Fortæl kort om din motivation for at blive aktivitetsleder*
 
Må vi gemme din ansøgning?*    
 
Har du øvrige kommentarer?