Få en mentor/diabetesbuddy
DEL:          
 

  
Alle felter markeret med * skal udfyldes. 

Kontaktoplysninger
Navn*  
 
Adresse*  
 
Postnummer* By*  
 
 
Telefonnummer*    
 
Email* Bekræft Email*  
 
 
Medlemsnummer (Hvis du eller din familie er medlem af Diabetesforeningen)  
 

Øvrige oplysninger
Hvad laver du til dagligt (f.eks. skole, arbejde)?  
 
Hvornår fik du diabetes (cirka)? *  
 
Hvornår har du fødselsdag?*  
 
Hvor har du hørt om tilbuddet?  
 
I Jylland tilbyder vi både fysiske og virtuelle møder (f.eks. Skype eller Zoom), mens vi i andre dele af landet har virtuelle møder.  

   
Er du interesseret i fysiske og/eller virtuelle møder?*  
 

   
Fortæl kort hvorfor du ønsker at få en mentor/diabetesbuddy*  
 

   
Har du andet, du gerne vil dele med os?