|
|
|
|
Alle felter markeret med * skal udfyldes.
|
|
|
|
|
Kontaktoplysninger
|
|
|
Navn*
|
|
|
|
|
Adresse*
|
|
|
|
|
Postnummer*
|
|
|
|
|
By*
|
|
|
|
|
Telefonnummer*
|
|
|
|
|
Email*
|
|
|
|
|
Bekræft Email*
|
|
|
|
|
Medlemsnummer (Hvis du eller din familie er medlem af Diabetesforeningen)
|
|
|
|
|
|
|
Øvrige oplysninger
|
|
|
Hvad laver du til dagligt (f.eks. skole, arbejde)?
|
|
|
|
|
Hvornår fik du diabetes (cirka)? *
|
|
|
|
|
Hvornår har du fødselsdag?*
|
|
|
|
|
Hvor har du hørt om tilbuddet?
|
|
|
|
|
|
|
|
Er du interesseret i fysiske og/eller online møder?*
|
|
|
|
|
|
|
Fortæl kort hvorfor du ønsker at få en diabeteskammerat*
|
|
|
|
|
På hvilke dage og tidspunkter kan vi træffe dig/tale med dit barn?*
|
|
|
|
|
|
|
|
Har du andet, du gerne vil dele med os?
|
|
|
|
|
|
|
| | |