*: Champs obligatoires
   
 
 
Titre*
 
 
Nom*
 
 
Prénom*
 
 
Email*
 
 
Profession ou spécialité médicale
 
 
 
Je participe
 
Oui
Non
 
Apéritif
 
 
 
Accompagnant
 
Oui
Non
 
 
 
 
En envoyant ce formulaire de contact, je déclare avoir pris connaissance de la Déclaration relative à la protection des donnés personnelles.*
 
 
J'autorise la Clinique de La Source à utiliser mes données personnelles pour me contacter selon les préférences de communication ci-dessus.. Les données sont à l'usage exclusif du département marketing.*
 
 
Si vous souhaitez continuer à recevoir nos communications, veuillez sélectionner ci-dessous le(s) type(s) d'informations qui vous intéressent. 
Je souhaite recevoir vos informations médicales et institutionnelles (nouvelles prestations, nouvelles technologies, etc.)*
 
Oui
Non
 
Je souhaite recevoir les invitations à vos conférences médicales (formation continue pour les professionnels de la santé).*
 
Oui
Non
 
Je souhaite recevoir les invitations et informations relatives à vos événements sur la santé (conférences, portes ouvertes, etc.)*
 
Oui
Non
 
Je ne souhaite recevoir aucune communication