Titre
*
Madame
Monsieur
Mx
Nom
*
Prénom
*
Email
*
Téléphone
Je participe à la Table ronde
*
Oui
Non
Je viens accompagné·e d'une personne de mon choix
*
Oui
Non
Je souhaite recevoir les invitations et informations relatives à vos événements
Oui
Non
Je souhaite recevoir vos informations médicales et institutionnelles
Oui
Non
En envoyant ce formulaire de contact, je déclare avoir pris connaissance de la Déclaration relative à la protection des données personnelles.
*
Déclaration relative à la protection des données personnelles
J'autorise la Fondation La Source à utiliser mes données personnelles pour me contacter dans le cadre de cet évènement. Les données sont à l'usage exclusif du département marketing.
*