Bedrijfsnaam*
 
 
Voornaam*
 
 
Achternaam*
 
 
E-mailadres*
 
 
Telefoonnummer
 
 
BTW-Nr.*
 
 
Straat en huisnummer
 
 
Postcode
 
 
Plaats
 
 
 
 
Factuurgegevens
(indien afwijkend van de reeds opgegeven gegevens) 
 
Straat en huisnummer
 
 
Postcode
 
 
Plaats
 
 
Kies een passend pakket*
 
 
 
Opmerkingen / aanvullende informatie
 
 
 
Na ontvangst van uw aanmelding nemen wij contact met u op om verdere details af te stemmen en de definitieve plaatsing te regelen.

Houd er rekening mee, dat opname in het dienstenportaal geldig is tot 31 december van een kalenderjaar. Tenzij de deelname uiterlijk 1 oktober schriftelijk wordt opgezegd, wordt deze automatisch met een jaar verlengd. De opzegging kan in tekstvorm per e-mail of per post plaatsvinden.